北京客戶端2022年4月20日訊 在我國慢性疾病中，心腦血管疾病的發(fā)病率及相關(guān)死亡率一直高居首位，究其原因，往往離不開“血脂異常”這個誘因。為了預(yù)防和減少心腦血管疾病及其不良事件的發(fā)生，降脂治療是其中的重要一環(huán)。但現(xiàn)實中，有的患者不規(guī)律吃藥，有的患者吃藥效果不佳，因此醫(yī)學界一直在研究更有效的降血脂辦法。
北京朝陽醫(yī)院藥事部主任藥師王華光介紹，近來不少人詢問一種叫作Inclisiran的新型“降血脂疫苗”，據(jù)說“打一針頂半年”。真有這種方便有效的治療方式嗎？對降脂這件事還有哪些需要了解的知識？今天我們來說一說。
“疫苗”實為新型降脂靶向藥
目前，我國已步入人口老齡化社會，心腦血管疾病人群日趨增加。對于長期吃藥和打針這兩種降脂治療方式，后者對很多服藥依從性不好的人而言，更容易接受。那么，打針降血脂，能否推廣呢？
事實上，Inclisiran并非大家理解的能預(yù)防疾病的“疫苗”，而是一種降LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇，俗稱“壞膽固醇”）的靶向治療藥物，這個藥物已相繼進行了臨床I、II、III期試驗，獲得了降脂的安全性及療效數(shù)據(jù)，并于2020年在歐洲上市，但目前在我國仍未獲批上市。
在歐洲獲批上市的Inclisiran用于心血管疾病二級預(yù)防的降脂治療（心血管疾病二級預(yù)防：對已經(jīng)發(fā)生冠心病和其它動脈粥樣硬化性血管疾病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預(yù)后，降低病死病殘率，同時防止疾病復(fù)發(fā)）。2021年12月底，美國食品藥品監(jiān)督管理局也批準了Inclisiran上市應(yīng)用于雜合子家族性高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性心血管病的治療。
Inclisiran是化學合成的小干擾核糖核酸（siRNA），它可以和肝細胞漿中PCSK9蛋白的信使RNA（mRNA）結(jié)合并將其降解，從而抑制PSCK9蛋白的表達，最終可降低血中低密度脂蛋白膽固醇的水平。
前期研究證實， Inclisiran能使低密度脂蛋白膽固醇的水平降低50%左右；同時它可以降低細胞內(nèi)及細胞外PCSK9蛋白的水平，從而明顯、長時間減少低密度脂蛋白膽固醇的濃度。臨床治療時只需每3-6個月皮下注射一次，患者的用藥依從性預(yù)計會提高。
根據(jù)當前披露的信息，Inclisiran適用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，可在飲食和生活方式干預(yù)且服用最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上進行聯(lián)合治療，以及適用于對他汀類藥物不耐受的患者進行單藥治療。
不過，由于Inclisiran使用的安全性及有效性還需要擴大樣本的臨床試驗給予進一步證實，現(xiàn)在談?wù)摯蠓秶茝V為時尚早。
醫(yī)生為何青睞他汀類藥物
目前在全世界范圍內(nèi)，降血脂的一線治療方案仍是口服降脂藥，那么這些降脂藥有何利弊？發(fā)展趨勢又如何呢？
對于血脂異常的患者而言，是否需要啟動降脂藥物治療，一定是由醫(yī)生根據(jù)其病情、心血管病危險分層、臟器功能等因素綜合考慮來決定的。其中部分患者需先進行生活方式的改變，如戒煙、限酒、適量運動、控制體重、飲食調(diào)整等，再評估是否服用降脂藥。因此，發(fā)現(xiàn)血脂異常時，建議患者先就醫(yī)，而不是自行服藥。
眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管病的“罪魁禍首”。不論是國內(nèi)指南還是國際指南，他汀類藥物都是首選的降脂藥，它通過抑制HMG-CoA還原酶，減少體內(nèi)膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇的合成，從而發(fā)揮降脂作用。
臨床常用的他汀類藥物有很多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等，根據(jù)患者的心血管病危險分層及血脂水平來選用。其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀屬于強效他??；匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀屬于中效他汀；氟伐他汀的療效則較弱。一般情況下，根據(jù)降脂療效、不良反應(yīng)或耐受程度的不同，藥物在使用過程中還會進行劑量或種類的調(diào)整。
如何避免肝損傷等副作用
門診中，患者最關(guān)心的是他汀類藥物導(dǎo)致肝損害或肌肉毒性的問題，因擔心不良反應(yīng)而不愿服藥的患者不在少數(shù)。但是，血脂控制不好可能導(dǎo)致心腦血管疾病，甚至有生命危險。所以，正確的做法是遵醫(yī)囑服藥，并且定期監(jiān)測身體情況。比如，開始服藥后或調(diào)整方案后的4-6周，復(fù)查生化血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶等指標；同時關(guān)注自身是否出現(xiàn)惡心、食欲減退、肝區(qū)不適、肌肉酸痛或乏力等癥狀，及時就診告知醫(yī)生。
此外，他汀類藥物與其他藥物之間可能會產(chǎn)生相互作用。阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀主要經(jīng)過肝臟CYP3A4（身體中一種重要的酶）代謝，容易與某些CYP3A4抑制劑（如克拉霉素、伊曲康唑、環(huán)孢素等）發(fā)生相互作用，增加他汀類的血藥濃度，從而增加肝損害、肌病的發(fā)生風險。建議大家就診時，將自己服用的所有藥物包括保健品都告知醫(yī)生。
服用他汀類藥物，有以下注意事項：對藥物過敏者，應(yīng)立即停藥；嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或更改藥物；在服用他汀類藥物前、后均要進行轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶的檢測，以指導(dǎo)用藥；堅持合理飲食、適量運動，不能僅靠服用藥物來降低血脂，否則難以收到良好的治療效果；當出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高或肌酸激酶升高時，不要過度緊張而擅自停藥，請就診咨詢醫(yī)生；服藥期間出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時就診，確定是否需要調(diào)整用藥方案。
哪些情況需另擇良藥
由于個體差異，有一部分患者對他汀類降脂藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，服藥后檢測轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶等指標出現(xiàn)異常升高。對于這類患者，醫(yī)生會給予替代藥物，目前常用的替代藥物有3種，根據(jù)患者的情況來選用。
1.依折麥布。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，具有良好的降低低密度脂蛋白膽固醇的作用。對于部分不耐受他汀類藥物，或者服用他汀類出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)的患者，可以選擇依折麥布進行降脂治療。有些患者單獨使用他汀類藥物未達到降脂目標，也可考慮加用依折麥布協(xié)同降脂。
需要注意的是，依折麥布在使用過程中也可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，但并非發(fā)生這種情況就需要馬上停藥，應(yīng)交由醫(yī)生甄別原因，再做處理。
2.貝特類藥物。貝特類藥物可顯著減少血中甘油三酯（TG）的水平，其降低甘油三酯的作用強于低密度脂蛋白膽固醇。研究表明，貝特類藥物可使低密度脂蛋白膽固醇降低20%、高密度脂蛋白膽固醇升高5%-20%、甘油三酯降低25%-50%。貝特類中常用的藥物是非諾貝特，根據(jù)患者血脂異常的情況，可以單用非諾貝特或與他汀類藥物聯(lián)合使用。
但需要注意的是，非諾貝特具有一定的肌肉毒性，因此，當它與他汀類藥物聯(lián)用時，最好分開時間服用，如早上服用非諾貝特、晚上服用他汀類藥物。
3.PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗）。其實，目前臨床中也有通過皮下注射的降脂藥物PCSK9抑制劑，它可以選擇性結(jié)合循環(huán)中的PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin9型，這種酶一活躍，人體的“壞膽固醇”低密度脂蛋白膽固醇就會上升），減少血清中PCSK9的濃度，上調(diào)低密度脂蛋白受體數(shù)量，從而能大幅降低血中低密度脂蛋白膽固醇水平。近年來，一系列研究已證實PCSK9抑制劑在動脈粥樣硬化性心血管病二級預(yù)防中的作用。對于使用傳統(tǒng)降脂藥物治療未能取得良好降脂效果或未達標（包括家族性高膽固醇血癥患者）、產(chǎn)生嚴重藥物不良反應(yīng)需要停藥、對他汀類等藥物不耐受者，均可考慮加用或換用PCSK9抑制劑。常用的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗和阿利西尤單抗，為皮下注射給藥，通常每2周或每個月注射一次，用法用量需個體化，由醫(yī)生評估決定。
最后，我們來梳理一下這3類藥物的使用：對于動脈粥樣硬化性心血管病的二級預(yù)防來說，一般首選他汀類降脂藥；如患者不能耐受任何種類和劑量的他汀類藥物，可考慮應(yīng)用依折麥布，必要時聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑；對于甘油三酯水平嚴重升高的患者（即TG≥5.6mmol/L）可首選貝特類藥物，以降低急性胰腺炎風險，當TG＜5.6mmol/L后，再酌情加用他汀類藥物。
最后我們要提醒大家的是，無論是否服用降脂藥，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，這兩點是治療血脂異常的基礎(chǔ)。
（記者 汪丹）
